Хірургічнае лячэнне хранічнага танзіліту | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Полухирургические метады эфектыўныя толькі ў тых выпадках, калі яны праводзяцца па адпаведных паказчыках і пры адсутнасці значных паталагічных змен парэнхімы міндалін і метатонзиллярных ускладненняў. Па сутнасці, іх варта адносіць да дапаможнай спосабу, аптымізуе далейшае неаператыўна лячэння. Перш за ўсё яно накіравана на раскрыццё лакун і палягчэння іх апаражнення ад дэтрытам, осумкованных гнайнікоў і ліквідацыі замкнёных прастор у тканінах міндаліны. Для гэтага ў ранейшыя гады ўжываліся гальванокаустика, діатермокоагуляція і рассяканне лакун. У цяперашні час захоўвае сваю актуальнасць толькі рассяканне лакун пры лакунарной форме хранічнага танзіліту. Для гэтага ўжываюць адзін з двух спосабаў - рассяканне лакуны з дапамогай спецыяльнага вузкага выгнутага ў выглядзе косы скальпеля (лакунотома) або метадам гальванокаустику. У абодвух выпадках напярэдадні перад умяшаннем мэтазгодна прамыць лакуны, вызваліўшы іх ад паталагічнага змесціва. Непасрэдна перад умяшаннем лакуны яшчэ раз промывают невялікай колькасцю антысептычнага раствора (фурацыліна ці антыбіётыка) і пасля аплікацыйную анестэзіі ўжываюць адзін з названых вышэй спосабаў. Пры выкарыстанні лакунотома яго лязо ўводзяць глыбока ў лакуны, спрабуючы дасягнуць яе дна, і рухам вонкі рассякаюць яе, тым самым як бы расшчапляюць міндаліну па ходзе крыпты. Такую ж маніпуляцыю прарабляюць і з іншымі даступнымі гэтаму спосабу лакун. Каб пазбегнуць зрашчэнні раневых паверхняў іх на працягу некалькіх дзён змазваюць 5% растворам срэбра нітрату. Калі лакуна НЕ рассечана да самага яе дна, то створыцца небяспека ізаляцыі нерассеченной яе часткі рубцовай тканінай і адукацыі замкнёнага прасторы - закрытага ачага інфекцыі і аллергізаціі арганізма. У гэтых выпадках кампенсаваць танзіліт паступова набывае характар ??дэкампіляваць і стан хворага пагаршаецца. Лакунотомия з дапамогай гальванокаустику ажыццяўляецца наступным чынам. Пасля апісанай вышэй падрыхтоўкі ў лакуны ўводзяць выгнуты пад прамым вуглом пуговчатый зонд і па ім, пачынаючы з ўваходу ў лакуны, паступова расчленяют яе распаленым Каутер да самага канца зонда. Пры неабходнасці гальванокаутером прасоўваюць у глыбіню яшчэ на 2-3 мм (не больш!), Каб дасягнуць дна крыпты. Хірургічныя метады лячэння пры хранічным танзіліце і фізіялагічнай гіпертрафіі паднябенных міндалін. Хірургічнае лячэнне пры хранічных захворваннях паднябенных міндалін практыкавалася з часоў Гіпакрата і Цэльсія. Так, Авл Карнэлій Цэльсія, які жыў у канцы 1 ст. да н. е. і ў першай палове I ст. н. е., вырабляў выдаленне паднябенных міндалін пазногцем паказальнага пальца або выразаў іх з дапамогай скальпеля пры «апоры» рубцовай-змененай капсулы ў 10-х гадах апошняга стагоддзя да н. е. Етиус (Oetius), баючыся крывацёкаў, выдаляў толькі свабодную частку паднябенных міндалін. Ён рэкамендаваў пасля выдалення міндалін вырабляць паласкання горла астуджанай воцатнай вадой. Павел з Энгин (Paul dc Engina), які практыкаваў каля 750 м н. е., звёў да мінімуму сведчанні да выдалення паднябенных міндалін. Абулкар (Abulkar) у пачатку II тысячагоддзя апісвае аперацыю выдалення паднябенных міндалін наступным чынам: галава хворага заціснутая паміж каленамі хірурга, памочнік прыціскае мова ўніз, міндаліны захапляюцца кручком і выразаюцца нажніцамі або нажом з дугападобнымі лязом. Сушрута - вялікі старажытнаіндыйскі лекар і навуковец - энцыклапедыст, адзін з укладальнікаў аюрведы, яшчэ да Абулкара прапанаваў аперацыю выдалення паднябенных міндалін з дапамогай захопу яе кручком і зрэзкі серпападобным нажом. У перыяд ранняга сярэднявечча, аж да XIV ст., Назіралася тэндэнцыя да павальнага выдаленні міндалін як панацэя ад многіх хвароб (дарэчы, рэанімавана некаторымі тэрапеўтамі ў другой палове XX ст.). Каля 1550 французскі лекар Дж. Гийемо (J. Guillemeau) першым прапанаваў для выдалення гіпертрафаваных міндалін выкарыстоўваць драцяную пятлю, прынцып якой дайшоў да нашых дзён. Каля 1900 гэты метад быў удасканалены італьянцам Ficano і французам Vacher. Крыяхірургіі паднябенных міндалін. Крыяхірургіі - метад лакальнага ўздзеяння нізкіх тэмператур для дэструкцыі і выдалення паталагічна змененых тканін. Як адзначае Е. І. Кандэла (1973), адзін з заснавальнікаў айчыннай крыяхірургіі, спробы выкарыстання холаду для разбурэння тканін былі зробленыя ў 40-х гадах XX ст., Калі амерыканскі хірург Т. Фрей працягвалася астуджаў ракавыя пухліны ў неаперабельныя хворых і атрымаў, хоць і часовае, але прыкметнае запаволенне росту і нават дэструкцыю пухлін. Метад дазваляе цалкам разбурыць зададзены аб'ём тканіны як на паверхні цела, так і ў глыбіні любога органа; не выклікае пашкоджанні навакольных здаровых клетак. Агмені кріодеструкція звычайна гояцца без утварэння грубых рубцоў, буйных касметычных дэфектаў. У отарыналарынгалогіі крыяхірургіі ўжываецца для выдалення міндалін і пухлін гартані. Гібель клетак пры ўздзеянні тэмпературы ніжэй 0 ° С адбываецца па наступных прычынах: дэгідратацыя клетак у працэсе адукацыі крышталяў лёду, суправаджаецца рэзкім павелічэннем канцэнтрацыі электралітаў і прыводзіць да «асматычнаму шоку»; дэнатурацыя фасфаліпідаў клетачных мембран; механічнае пашкоджанне абалонкі клеткі ў выніку пашырэння пры замярзанні унутрыклеткавай вадкасці, а таксама вуглаватымі чужымі і ўнутрыклеткавых крышталямі лёду; тэрмічны шок стаз крыві ў зоне замарожвання і парушэнне мікрацыркуляцыі ў капілярах і артэрыёл, якія вядуць да ішэмічнага некрозу. У цяперашні час ужываюць тры спосабу лакальнага замарожвання: аплікацыйную (криозондами усталёўваюць на вобласць, якая належыць да кріодеструкція) внутритканевой (востры наканечнік криозонда ўводзяць у глыбокія аддзелы тканіны) арашэння холадагентам зоны замарожвання. Для криохирургическому ўплыву створаны прыборы і апараты, як універсальныя, так і вузкага функцыянальнага прызначэння для аўтаномнага і стацыянарнага прымянення. У іх выкарыстоўваюцца розныя хладагент - вадкі азот, закіс азоту, цвёрды вугляроду дыяксід, фрэон. Выпрабаванні фреона і іншых хладоагентов паказала, што для крыяхірургіі найбольш падыходзіць вадкі азот (- 195,8 ° С). Шырока ўжываецца криохирургический метад пры аперацыях на галаўным мозгу. У 1961 г. яго ўпершыню ўжылі ў ЗША пры стереотаксических аперацыях для стварэння строга лакальнага агменю дэструкцыі памерам 7-9 мм у глыбокіх падкоркавых структурах галаўнога мозгу. Патоморфологичекие змены. Як адзначаюць В. С. Погосов і соавт. (1983), у выніку мясцовага замарожвання утворыцца ледзяная зона, выразна аддзелена ад навакольнага яе тканіны. У зоне адукацыі ледзянога кангламерату ўзнікае некроз тканін, аднак ачаг кріодеструкція заўсёды менш зоны замарожвання. Крионекроз развіваецца паступова на працягу некалькіх гадзін і дасягае максімальнага развіцця праз 1-3 сутак. Пры гісталагічныя даследаванні зоны некрозу ў ёй працягвалася прасочваюцца контуры клеткавых элементаў. Працэс завяршаецца адукацыяй далікатнага рубца. Калі ў выніку аднаго сеансу криовоздействия пэўны аб'ём дэструкцыі тканіны не дасягнуты, то праводзяцца паўторныя криовоздействия. У 1962 г. савецкімі навукоўцамі А. І. Шальниковим, Е. І. Кандэла і інш. Быў створаны прыбор для крыягеннай дэструкцыі глыбокіх утварэнняў галаўнога мозгу. Асноўная яго частка - тонкая металічная трубка (канюля) з аўтаномным рэзервуарам, у які заліваюць вадкі азот, захоўваецца ў пасудзіне Дьюара. Розныя тканіны валодаюць рознай адчувальнасцю да криовоздействие. Найбольш адчувальныя тканіны, якія змяшчаюць вялікая колькасць вады (паренхиматозные органы, цягліцавая і тканіна галаўнога мозгу малой адчувальнасцю валодае злучальная тканіна (костка, храсток, Рубцова тканіна). Органы і тканіны, добра забяспечваюцца крывёю, у тым ліку і крывяносныя посуд, валодаюць меншай адчувальнасцю да криовоздействие, чым тканіны з меншым дэбітам праходзіць праз іх крыві. Як адзначаюць В. С. Погосов і соавт. (1983), лакальнае замарожванне бяспечна, бяскроўна, не суправаджаецца істотнымі рэфлекторнымі рэакцыямі сардэчна-сасудзістай сістэмы, такім чынам, лакальнае криовоздействие варта адносіць да ашчаднымі і фізіялагічным метадам. на думку аўтараў гэтага метаду, ён з'яўляецца сродкам выбару пры некаторых захворваннях ЛОР-органаў і ў шэрагу выпадкаў можа быць паспяхова выкарыстаны пры наяўнасці супрацьпаказанняў да хірургічнаму лячэнню, акрамя таго, гэты метад можа быць выкарыстаны ў спалучэнні з апошнім. Існуюць розныя мадыфікацыі криоприборов, створаныя як для агульнага прымянення, так і спецыяльна для криовоздействия на тую ці іншую вобласць або орган. Для крыяхірургіі паднябенных міндалін могуць прымяняцца як аўтаномныя криоаппликатор, так і аплікатары, якія працуюць у стацыянарным рэжыме. Розніца паміж імі складаецца ў тым, што аўтаномны криоаппликатор аб'ядноўвае цеплаізаляваных рэзервуар з холадагентам, ёмістасцю 120 мл, з далучаецца да яго кашоли-правадніком холадагенту з рабочым наканечнікам, злучаным з канюлю з дапамогай шарніра. Астуджэнне наканечніка ў криоприборах для кантактнай криовоздействия дасягаецца за кошт цыркуляцыі холадагенту ў наканечніку. Криовоздействие пры хранічным танзіліце. Криовоздействие на паднябенныя міндаліны ўжываюць у хворых хранічных танзіліту пры наяўнасці супрацьпаказанняў да выдалення паднябенных міндалін хірургічным спосабам. Улічваючы практычна неинвазивный спосаб замарожвання паднябенных міндалін і адсутнасць болевых адчуванняў і паталагічных рэфлексаў, якія ўзнікаюць пры хірургічным метадзе выдалення міндалін, лакальнае іх замарожвання можна ўжываць у хворых з цяжкімі захворваннямі сардэчна-сасудзістай сістэмы, такімі як гіпертанічная хвароба II-III ступені, заганы сэрца рознай этыялогіі, выяўлены атэрасклероз сасудаў галаўнога мозгу і сэрца з клінічна выяўляюцца прыкметамі іх недастатковасці. Аўтары паказваюць, што ўжыванне криохирургического ўздзеяння ў дачыненні да паднябенных міндалін дапушчальна пры захворваннях, звязаных з парушэннем згусальнасці крыві (хвароба Верльгофа, Шенлейна - Геноха, гемафілія і інш.), Захворванні нырак, эндакрыннай сістэмы, агульным неўрозе з сардэчна-судзінкавымі рэакцыямі, клімаксе . Акрамя таго, криовоздействие на паднябенныя міндаліны можа з'явіцца метадам выбару ў асоб пажылога ўзросту пры наяўнасці ў іх атрафічных з'яў у верхніх дыхальных шляхах, наяўнасці паталагічна змененых рэшткаў паднябенных міндалін пасля іх выдалення ў мінулым і інш. Працэдура криохирургическому ўмяшання на паднябенных міндалінах ажыццяўляецца ў стацыянарных умовах. За 2 сутак да аперацыі балюча прызначаюць седатыўные і транквілізатары, пры неабходнасці праводзяць карэкцыю функцый сардэчна-сасудзістай сістэмы, якая згортвае сістэмы крыві і інш. Перадаперацыйнай падрыхтоўка тая ж, што і пры тонзиллэктомии. Аперацыю праводзяць пад мясцовым абязбольваннем (аплікацыйную 2 мл 1% раствора дикаина, інфільтрацыйных праз пярэднюю дужку ў заминдаликовое прастору 10 мл 1% раствора новакаіну або лідокаіна). Криовоздействие вырабляюць хірургічным криоаппликатор з тубус, праз які да дыстальнага тарца тубусу, падабранага па памеры небной міндаліны, падводзяць канюлю, да канца якой праз шарнірна фіксатар прымацоўваюць наканечнік, які прыкладаецца да криоаппликатор. Прасвет тубусу павінен свабодна прапускаць наканечнік, фіксаваны да канюлі. Сабраны ў такім стане прыбор гатовы да криовоздействие. Наканечнік павінен адказваць замарожвае паверхні міндаліны і забяспечваць шчыльны кантакт з міндалін. Непасрэдна перад криовоздействием рэзервуар криоаппликатора запаўняюць вадкім азотам. Аперацыю пачынаюць пры астуджэнні наканечніка да тэмпературы - 196 ° С; гэтага моманту адказвае адукацыі празрыстых кропель вадкага паветра на паверхні наканечніка. Лакальнае замарожванне міндаліны праводзяць двухцикличную метадам, т. Е ходзе аперацыі кожную міндаліну замарожваюць і размарожваюцца два разы. Уся працэдура складаецца з 6 этапаў: пасля таго, як тэмпература наканечніка даведзена да патрэбнай, тубус падводзяць да паверхні міндаліны і фіксуюць яго на ёй; прасоўваюць канюлю з наканечнікам ўздоўж тубусу да міндаліне і шчыльна прыціскаюць яго да апошняй; замарожваюць міндаліну на працягу 2-3 мін; выдалення аплікатара з наканечнікам з ротоглотки правядзення адтавання міндаліны; выдалення тубусу. Правядзенне працэдуры криоаппликации пры хранічным танзіліце патрабуе адмысловых ведаў і навыкаў, не менш складаных і дакладных, чым пры тонзиллэктомии. Перад працэдурай криоаппликации паверхню міндаліны старанна прасушваюць марлевым шарыкам, у адваротным выпадку паміж наканечнікам і міндаліны утворыцца ледзяная праслойка, перашкаджае цеплааддачы паднябенных міндалін наканечніку. Становішча криоаппликатора і тубусу працягу замарожвання адносна паверхні небной міндаліны застаецца нязменным. Пры адсутнасці шчыльнага кантакту паміж міндалін і наканечнікам надыходзіць толькі павярхоўнае замарожвання; залішні ціск на аплікатара прыводзіць да глыбокага апусканню астуджанага наканечніка ў міндаліну і «захоп» яго замарожанай тканінай. У гэтым выпадку аперацыя становіцца некіравальнай, паколькі пасля заканчэння экспазіцыі замарожвання (2-3 мін) немагчыма выдаліць наканечнік (4-й этап аперацыі) і своечасова спыніць криовоздействие. Гэта прыводзіць да значных рэактыўных зменаў у галіне міндаліны, бакавой паверхні глоткі і ротоглотке і выяўленай агульнай рэакцыі арганізма (моцныя болі ў горле, парэз мяккага неба і мовы, значнае павышэнне тэмпературы цела і інш.). Недастаткова шчыльная фіксацыя тубусу да паверхні міндаліны прыводзіць да трапляння сліны ў зону криовоздействия і примораживания наканечніка да міндаліне, а таксама да распаўсюджванню зоны замарожвання за межы міндаліны. Пасля заканчэння экспазіцыі замарожвання з ротоглотки выдаляюць толькі аплікатара (канюлю з прымацаванай да яе наканечнікам), а тубус пакідаюць фіксаваным на міндаліне (як падчас замарожвання) і закрываюць яго прасвет губкай або ватай. Міндаліна, ізаляваная тубус ад навакольных яе цёплага паветра і тканак, адтае на працягу 4-5 мін. Пасля заканчэння першага цыкла криовоздействия на правай міндаліне праводзяць такой жа цыкл на левай міндаліне. Затым у той жа паслядоўнасці паўтараюць другі цыкл замарожвання спачатку на правай, потым на левай міндалінах. Пасля криовоздействия ў міндалінах адбываюцца наступныя візуальныя і структурныя змены. Адразу пасля замаразкі міндаліна набывае белы колер і памяншаецца і становіцца шчыльнай. Пасля адтавання - азызлай, надыходзіць паретическое пашырэнне сасудаў, ствараюць ўражанне, што міндаліна напоўнена крывёю. З лакун з'яўляецца сукровичное адлучнае. У найбліжэйшыя гадзіны гіперэмія нарастае, і міндаліна набывае сінюшные-барвовы колер. Праз суткі на яе паверхні з'яўляецца тонкі белы некратычны налёт з выразнай дэмаркацыйнай мяжой. Праз 2-3 сутак азызласць міндаліны знікае, некратычныя налёт ўшчыльняецца і набывае шэры колер. Праз 12-21 дзень паверхню міндаліны чысціцца. Пры поўным разбурэнні небной міндаліны ў нішы утворыцца тонкі, далікатны, малапрыкметны рубец, ня дэфармавальны дужку і мяккае неба. Пры частковым разбурэнні паднябенных міндалін Рубцова тканіна не вызначаецца. Для атрымання станоўчага лячэбнага эфекту В. С. Погосов і соавт. (1983) рэкамендуюць паўтарыць сеанс криовоздействия праз 4-5 тыдняў, каб дамагчыся разбурэння большай частцы миндаликовой тканіны. Эфектыўнасць метаду крыяхірургіі пры хранічным танзіліце залежыць ад некалькіх фактараў. У першую чаргу яна вызначаецца глыбінёй разбурэння миндаликовой тканіны. Пры досыць поўнай ліквідацыі паталагічна змененых гэта частак клінічныя прыкметы хранічнага танзіліту, у тым ліку рэцыдывы, абвастрэння, прыкметы тонзиллокардиального сіндрому знікаюць або становяцца слаба выяўленымі. Метатонзиллярные ўскладненні рэўматоіднага, кардыяльнага, ренального і т. П Характару перастаюць прагрэсаваць і з большай эфектыўнасцю падвяргаюцца адпаведным спецыяльным лячэнні. Спецыялісты, якія вывучаюць праблему криовоздействия на паднябенныя міндаліны, не рэкамендуюць прымяняць гэты метад пры міндалінах вялікага памеру і пры наяўнасці выяўленай, злітаваных з міндалін трохкутнай зморшчыны. Калі не існуе супрацьпаказанняў да тонзиллэктомии, то прыярытэт у лячэнні хранічнага танзіліту павінен аддавацца менавіта гэтаму метаду.