ФОЛЬКМАННОВСКАЯ Ішэмічная кантрактурах

ФОЛЬКМАННОВСКАЯ Ішэмічная кантрактурах Да самага апошняга часу лічылі, што фолькманновская ішэмічная контрактура была следствам вянознай аблітэрацыі пасля тугога накладання шыны, павязкі або гіпсу пры лячэнні пераломаў у галіне локця. Меркаванне пра тое, што гэтая з'ява ўяўляе сабой ускладненне няправільнага лячэння, часта прыводзіла да пазовах, што прад'яўляюцца да шрачам. Тэорыя вянознай аблітэрацыі грунтавалася на працах Brooks, які перавязваў вены кравецкай мышцы сабакі, і Jepson, эксперыментальна перавязваюць сцегнавыя вены. Сучасны хірургічны вопыт паказвае, аднак, што вырабляліся названымі даследчыкамі эксперыментальныя пашкоджанні не ідэнтычныя пашкоджанняў, якія сустракаюцца ў чалавека. Volkmann, які апублікаваў 90 гадоў таму сваю працу, лічыў, што контрактура, апісаная ім, адбываецца з прычыны працяглага парушэнні артэрыяльнага кровазабеспячэння. Гэта становішча ў цяперашні час цвёрда ўстаноўлена. Вядома, што пры поўнай артэрыяльнай абструкцыі, якая працягваецца на працягу 24 гадзін, развіваецца гангрэна канечнасці. Аблітэрацыя на больш кароткія перыяды і менш поўная выклікае ішэмічную кантрактурах. Вядома, што артэрыяльная аблітэрацыя можа быць выклікана рознымі фактарамі. Цалкам зразумела, што туга накладзеная павязка можа быць прычынай ішэмічнай контрактуры, так як здушэнне можа парушыць кровазварот. У большасці выпадкаў ішэмічная контрактура выклікаецца. кантузіяй артэрыі, траўматычным артэрыяльным спазмам, трамбозам сасудаў або эмбаліі, перфарацыяй артэрыі або яе поўным разрывам, артэрыяльнай або артериовенозной анеўрызмай або любым іншым артэрыяльным пашкоджаннем або следствам такога пашкоджанні, памяншае кровазабеспячэнне цягліц канечнасці. Часцей за ўсё назіраліся выпадкі фолькманновской ішэміі верхняй канечнасці пры пашкоджаннях плечавы артэрыі пры надмыщелковых пераломах пляча. Зрушэнне ў канцы невялікага абломка расцягвае артэрыю, выклікаючы яе кантузію, пашкоджанне або поўны разрыў. У 30% апісаных выпадкаў прамянёвая або локцевая артэрыя была пашкоджана пры пераломах адной або абедзвюх касцей перадплечча (гл. Мал. 57). У некалькіх выпадках прычынай гэтай ішэміі былі іншыя пераломы верхніх канечнасцяў. Пераломы каля лучезапястного сустава могуць выклікаць пашкоджанні прамянёвай артэрыі і вазаматорны рэфлекс, захапляльны посуд па ўсёй даўжыні перадплечча і нават плечавую артэрыю да падпахавай вобласці, выклікаючы ішэмічную кантрактурах цягліц. Вядомыя два выпадкі ішэмічнай контрактуры перадплечча пасля остеотомии ніжняй частцы прамянёвай косткі з нагоды няправільна зрослы пералом Коллеса. Апісаны выпадкі ішэміі ніжняй канечнасці пасля пералому верхняй траціны вялікай галёначнай косткі, пералому шыйкі малой галёначнай косткі, траўматычнага разрыву падкаленнай артэрыі і эмбаліі сцегнавой артэрыі. У дзіцяці ў 7-гадовым узросце з падвойным ускладненым пераломам диафиза сцёгны, лячэнне гіпсавай павязкай без пракладкі, накладзенай праз гадзіну пасля пашкоджання, развілася двухбаковая ішэмічная контрактура ніжніх канечнасцяў. У дадзеным выпадку ішэмія стала вынікам занадта туга накладзенай гіпсавай павязкі. Паталагічная карціна Цягліцы Следствам адсутнасці кровазабеспячэння мышцы з'яўляецца яе некроз і адукацыя «цягліцавага секвестра». Сапраўды гэтак жа, як і пры касцяным секвестр, мікраскапічнае даследаванне паказвае, што агульны контур захоўваецца, але тканіна мёртвая. Асобныя цягліцавыя валокны могуць быць распазнаныя, але няма жывога ядра жывых цягліцавых валокнаў у интерфибриллярних прасторах (рис.59). Мал. 59. Нармальны цягліцу (1). Цягліцавая секвестрация пры ішэмічнай кантрактурах (2). Разрэз мышцы пры ішэмічнай кантрактурах паказвае мышачную секвестрация. Цягліцавыя валокны маюць нармальныя абрысы, але яны мёртвыя, у іх няма ядраў. Вакол секвестра назіраецца актыўнасць фибропластическом клетак, але не прыкметна з'яў фіброзу паміж валокнамі, як гэта мае месца ў денервированной або інфікаванай цягліцы. Интерфибриллярний фіброз, які з'яўляецца пасля денервации ці інфекцыі мышцы, ніколі не назіраецца пры ішэмічнай кантрактурах. Тканіна мышцы не актыўны, мёртвая. Некратычныя ўчасткі акружаны зонамі фагацытарную і Фібрапластычныя клетачнай актыўнасці. Фіброз распаўсюджваецца ўнутр; адбываецца замяшчэнне мёртвай мышцы фіброзна тканінай, якая скарачаецца і кароціцца. Нервы Тая ж сiла, якая пашкоджвае артэрыі, можа расцягнуць або пашкодзіць нервы. Нават у тых выпадках, калі няма рэзка выяўленага пашкоджанні ствала нерва, канечнасць можа быць паралізаваная ў выніку ішэміі нервовых канчаткаў, а ў цяжкіх выпадках з прычыны дэгенерацыі нервовых ствалоў. Многія выпадкі фолькманновской контрактуры суправаджаюцца паралічам нерваў. Калі парушэнне функцыі нерваў выклікана толькі ішэміі, то аднаўленне надыходзіць павольна і пазней у сярэдзіну і локцевым нервах. Клінічная карціна контрактуры Фолькмана скарочаных цягліц перадплечча выклікае тыповую дэфармацыю з разгінальных кантрактурах пястно-фаланговых сучляненняў (мал. 60). Доўгія згінальнікі перадплечча згінаюць межфаланговые суставы, але маюць слабое ўплыў на пястно-фаланговых сучлянення, якія згінаюцца цягліцамі пэндзля. Разгінальнікі перадплечча разгінаюць пястно-фаланговых суставы, але аказваюць слабы ўплыў на межфаланговые сучлянення, якія разгінаўся межкостной цягліцамі. Адсюль вынікае, што калі адначасова пакараціць доўгія згінальнікі і разгінальнікі перадплечча, то пальцы будуць загнутыя ў пястно-фаланговых сучлянення, але сагнуты ў межфаланговых сучляненнях. Мал. 60. Тыповая дэфармацыя пры фолькманновской ішэмічнай контрактуры (1) у дадзеным выпадку залежыць ад кантузіі плечавы артэрыі пры надмыщелковых пераломе пляча (2). У лёгкіх выпадках контрактура можа быць абмежаваная 1-2 пальцамі. Ступень згінання пальцаў павялічваецца, калі лучезапястном сустаў знаходзіцца ў становішчы тыльным згінання, і памяншаецца пры далонева згінанні гэтага сустава. (Гэта служыць адзнакай ад изгибной дэфармацыі, абумоўленай пашкоджаннем сустаўнай капсулы самых пальцаў). Устаноўлена суадносіны з'яўляецца падставай метаду лячэння, прымяняўся і апісанага Robert Jones. Пры сагнутым лучезапястном суставе накладваюць вяндліны на кожны палец у выпрастанай становішчы. Затым накладваюць шыну на ўсю даўжыню перадплечча і пэндзля, і лучезапястном сустаў паступова выпростваецца ў становішча тыльным флексіі. Яшчэ лепшым метадам выпраўлення з'яўляецца фіксацыя лучезапястного сустава ў карчме ў становішчы лёгкага тыльным згінання з ужываннем эластычнай цягі на кожны палец; лячэнне павінна быць доўгім. Паляпшэнне можна чакаць на працягу 2 гадоў. Рэшткавыя дэфармацыі потым можна падвергнуць лячэнні перамяшчэннем згінальнікаў перадплечча ад унутранага надмыщелка, падаўжэннем сухажыллі ст. ніжняй частцы перадплечча, ўкарачэннем костак перадплечча і артродезирования лучезапястного сустава. Нягледзячы на ??ўсе гэтыя меры, цяжкія выпадкі фолькманновской контрактуры прыводзяць да інваліднасці; когтевидными рука або малпавы палец, якія атрымліваюцца пры пашкоджанні локцевага і сярэдняга нерва, могуць далучыцца да згінальнай кантрактурах у выніку фіброзу цягліц перадплечча. Мал. 61, які паказвае вынік множных аперацый і многіх гадоў лячэння, з'яўляецца лепшай ілюстрацыяй важнасці прафілактычнага лячэння. Мал. 61. Цяжкі выпадак фолькманновской ішэмічнай контрактуры з пашкоджаннем межкостной, сярэдняга і локцевага нерваў. Пастаянная інваліднасць, нягледзячы на ??шэраг аперацый і доўгія гады лячэння. Ранняя дыягностыка Для папярэджання цяжкіх наступстваў дыягназ павінен быць пастаўлены ў першыя ж гадзіны. Важны клінічны сімптом - гэта адсутнасць пульса на прамянёвай артэрыі. Пальцы халодныя, злёгку набраклыя, ціанотічным або бледныя. Часам ёсць болі ў вобласці перадплечча і пэндзля, але ў некаторых выпадках болю адсутнічаюць. Неадчувальнасць і нерухомасць пальцаў у злёгку сагнутай становішчы пазнейшымі сімптомамі. Калі ёсць згінальная контрактура, то дыягназ пастаўлены занадта позна: пашкоджанне наяўнасці і негатыўныя наступствы яго ўжо непазбежныя. Прафілактычнае лячэнне Адсутнасць пульса пры надмыщелковых пераломах пляча павінна разглядацца як трывожны сімптом. Самыя нязначныя сімптомы парушэння кровазвароту патрабуюць тэрміновага правядзення наступных мерапрыемстваў: новокаиновая блакада (2% раствор) плечавага спляцення. Гэта не толькі падыходнай анестэзіяй для магчымага далейшага ўмяшання, але і тэрапеўтычным мерапрыемствам, можа папярэдзіць катастрофу; калі ёсць невправлении надмыщелковый пералом, трэба правесці неадкладную рэпазіцыі. Пасля рэпазіцыі пералому кровазварот можа адразу аднавіцца (мал. 62); Мал. 62. Пры згінанні азызласць локцевага сустава адбываецца здушэнне плечавы артэрыі, асабліва ў выпадках, калі ёсць нерепонированний надмыщелковый пералом. для папярэджання знешняга ціску неабходна разрэзаць гіпсавую павязку, якая душыць канечнасць. Звычайна не патрабуецца зусім здымаць яе, і можна абмежавацца здыманнем пярэдняй паловы. Калі ёсць прыпухласць локцевага сустава, иммобилизованного ў згінальная становішчы, варта паменшыць кут згінання, каб папярэдзіць ціск на яго пярэдні аддзел. Калі трэба, трэба разагнуць сустаў да тупога кута і падтрымліваць фіксацыю пералому задняй лонгеты; калі, нягледзячы на ??ўсе прынятыя меры, пульс адсутнічае і кровазварот відавочна парушана, нельга чакаць больш за 1-2 гадзін. Неабходна агаліць артэрыю на ўзроўні пашкоджанні і апераваць вельмі асцярожна, не парушаючы цэласці яе галін, вылучыць пасудзіны з ложа і выключыць магчымасць іх здушэння. Прымяняюцца прамывання гарачым фізіялагічным растворам. Практыкуецца лёгкі масаж посуд. Калі пульс ўсё ж такі не аднаўляецца, трэба зрабіць нутравенных ін'екцый папаверыну (0,25 г). Пры кантузіі посуд, калі ён перабіты або раздушаны, варта накласці лігатуру вышэй і ніжэй за пашкоджанае і рэзекаваць пашкоджаную частку. Ішэмічная контрактура ніжніх канечнасцяў Пашкоджанне падкаленнай і сцегнавой артэрый часцей выклікаюць гангрэну, чым ішэмічнай контрактуры. Аднак бываюць выпадкі ішэмічнай контрактуры ніжняй канечнасці пры агнястрэльных ранах і пры інфіцыраваных пераломах, якія лячыліся тугімі гіпсавымі павязкамі. Такія ўскладненні бываюць значна часцей, чым думаюць. На працягу 2 апошніх гадоў аўтарам назіраліся падобныя ўскладненні пры ўскладненых інфекцыяй пераломах галёнкі. Канечнасці з самага пачатку быў на яго тугу гіпсавую павязку, і кровазварот пальцаў было парушана. Часта назіралася страта актыўных рухаў пальцаў нават пры адсутнасці пашкоджанні нерваў. Пальцы згінаюцца, надыходзіць контрактура іх, утворыцца ўстойлівая дэфармацыя і, нягледзячы на ??добрае зрашчэнні пералому, надыходзіць доўгая інваліднасць. Аўтар лічыць, што пад дзеяннем тугі гіпсавай павязкі без пракладкі адбываецца парушэнне кровазвароту, што выклікае ішэмічную кантрактурах цягліц. Можна пазбегнуць такога ўскладненні уважлівым наглядам пры накладанні гіпсавай павязкі без пракладкі і больш высокім становішчам канечнасці на працягу некалькіх дзён ці тыдняў пасля ранення, каб ацёк канечнасці быў даведзены да мінімуму. Гіпсавая павязка без пракладкі не павiнна накладвацца неадкладна пасля ранення, аператыўнай рэпазіцыі пералому, секвестротомия або якога іншага лячэння інфікаванай раны можа суправаджацца тканкавай рэакцыяй. У такіх выпадках варта пракладаць тонкі пласт ваўнянага бінта, а гіпсавую павязку без пракладкі накладваць праз некалькі тыдняў. Трэба ўважліва сачыць за кровазваротам ў пальцах і іх актыўнай рухомасцю. Пры першым з'яўленні бледнасці, цыянозу або нерухомасці пальцаў гіпсавая павязка павінна быць разрэзана па ўсёй даўжыні і, калі трэба, падзелена на дзве паловы. ------------------------------ Пераломы касцей і пашкоджанні суставаў --------------- --------------- Наступ. ## ~~ Http: // hirurgsprav. ru / perelomy / content / view / 3709/252 / lang, ru / default. php ~~ ##